Sundhed og cykling

Der er god samfundsøkonomi i at bruge cyklen, og cykling er samtidig godt for det enkelte individ i forhold til trivsel, velvære og livskvalitet.

Af Jens Troelsen, Syddansk Universitet

Det er sundt at cykle, selv med lav intensitet og korte distancer. Cykling spiller en central rolle for folkesundheden og kan modvirke den nuværende negative udvikling i fysisk inaktivitet og overvægt, der sker nationalt og globalt.

Danskernes sundhedsprofil for 2017 viser, at der er flere overvægtige (BMI≥25) end normalvægtige (BMI 18,5-25). I Danmark er der gode betingelser for at fremme cykling, Hvis flere danskere cykler på ugentlig basis, vil det øge sundheden og reducere antallet af behandlingskrævende sygdomme.

Denne artikel giver et indblik i, hvorfor der er god samfundsøkonomi i at bruge cyklen, og hvorfor cykling også er godt på et individuelt niveau i forhold til trivsel, velvære og livskvalitet.

Folkesundhedsmæssige udfordringer forbundet med fysisk inaktivitet

Der er globalt en stigende forekomst af fysisk inaktivitet. Det gælder også i Danmark, hvor teknologi på arbejde og i hjemmet har medført, at manuelt arbejde viger i samme takt, som maskiner, robotter og øvrige hjælpemidler overtager de fysisk krævende opgaver. Det fører til flere stillesiddende job og færre aktive timer med husarbejde som at støvsuge, slå græs, lave mad m.m.

Timer brugt på stillesiddende transport er også tiltagende i takt med, at danskerne får flere og flere biler i husstanden og pendler over længere og længere distancer. I fritiden optager vi nu flere timer foran skærmen foranlediget af det hastigt voksende udbud af streamingtjenester, computer- og konsolspil. Alt i alt bevæger vi os ikke nok i forhold til de sundhedsmæssige anbefalinger.

Sundhedsdata indsamlet blandt mere en 180.000 danskere i 2017 bekræfter dette billede. Ifølge ”Danskernes Sundhed – Den Nationale Sundhedsprofil 2017” fremgår det, at en forholdsvis stor andel af voksne danskere ikke opfylder WHO’s anbefalinger om fysisk aktivitet svarende til 150 minutter om ugen. I alt opfylder 28,8 % af den voksne befolkning ikke WHO’s minimumsanbefaling for fysisk aktivitet.

Figur 1: Andel, der ikke opfylder WHO’s minimumsanbefaling for fysisk aktivitet, blandt mænd og kvinder i forskellige aldersgrupper i 2017

Som det fremgår af figur 1, ses der ikke nævneværdig forskel på andelen blandt mænd og kvinder. Andelen er mindst blandt de 16-24-årige mænd (18,2 %) og kvinder (19,7 %) og størst i aldersgruppen 75 år eller derover for både mænd (38,8 %) og kvinder (45,5 %). Andelen, der ikke opfylder minimumsanbefalingerne for fysisk aktivitet, er især stor blandt personer med grundskole som højest gennemførte uddannelsesniveau (42,4 %) og førtidspensionister (43,4 %).

Det viser sig endvidere på baggrund af sundhedsprofilundersøgelsen, at 59,5 % af den voksne befolkning mindst har 8 timers stillesiddende tid på en typisk hverdag. Her er der en markant sammenhæng mellem uddannelsesniveau og stillesiddende tid. Således stiger forekomsten fra 37,9 % blandt personer med grundskole som højest gennemførte uddannelsesniveau til 77,4 % blandt personer med en lang videregående uddannelse.

Sammen med let adgang til billig, færdiglavet, kalorierig mad, der nemt og bekvemt kan passes ind i en travl hverdag, har den stigende forekomst af fysisk inaktivitet ført til en støt stigning i antallet af danskere med moderat til svær overvægt.

Figur 2: Andel med moderat eller svært overvægtige (BMI≥25) blandt mænd og kvinder i forskellige aldersgrupper i årene 2010, 2013 og 2017.

Som det fremgår af figur 2, har der siden 2010 har været en støt stigning i forekomsten af overvægt (BMI ≥ 25). Det gælder for både kvinder og mænd i nær alle aldersgrupper. Ifølge de seneste tal fra 2017 er 51 % af den voksne befolkning moderat eller svært overvægtige. Det er således i dag mere normalt at være overvægtig end normalvægtig (BMI: 18,5-25). Hver sjette dansker (16,8 %) er svært overvægtig (BMI≥30). Andelen af svært overvægtige er mere end tredoblet på blot 20 år.

Der ses en klar sammenhæng mellem uddannelsesniveau og svær overvægt. Blandt personer med grundskole som højest gennemførte uddannelsesniveau er 26,3 % svært overvægtige mod 8,1 % blandt personer med en lang videregående uddannelse. Med svær overvægt følger en øget risiko for udvikling af en række kroniske sygdomme, belastning af muskler, sener og led, social isolation, mistrivsel, lavt selvværd og depression.

Cyklings øgede sundhedsmæssige bevågenhed

Til at afhjælpe de folkesundhedsmæssige udfordringer forbundet med fysisk inaktivitet og overvægt er der i de senere år kommet en øget bevågenhed på cyklings samfundsmæssige rolle. I et review foretaget i 2017 blev der identificeret en 13-dobling i antallet af videnskabelige publiceringer i perioden 2011-2016 set i forhold til perioden 1991-1995.

Dette vidner om, at cykling har fået en betragtelig større videnskabelig opmærksomhed, men vidner også indirekte om, at der i samfundet efterspørges mere viden om, hvorfor og hvordan cykling skal fremmes for at løse samfundsmæssige udfordringer. Her har udfordringer forbundet med luftforurening, støj, trafiktrængsel, økonomi, miljø og social bæredygtighed været drivende faktorer, men det har især været udfordringerne med folkesundheden, som har været den primære interesse for at undersøge effekterne forbundet med cykling.

Den øgede dokumenterede viden om cykling og sundhed vil blive præsenteret i det følgende.

Cyklings betydning for sundhed

Set i et fysiologisk perspektiv er den fysiske aktivitet forbundet med cykling ikke anderledes end andre aktivitetstyper med samme intensitet, varigheden og frekvens, som man finder i fx manuelt arbejde, træning, idræt og gang. Med cykling vil man derfor få de samme sundhedsmæssige effekter, som er forbundet med generel fysisk aktivitet. Cykling kan dog også betragtes som en risikoadfærd, hvor der kan knyttes negative aspektiver såsom øget risiko for trafikuheld, styrt og luftforurening, og på individuelt plan større risiko for regn, kulde og åndenød.

I afvejningen mellem de positive og negative aspekter forbundet med cykling vil man finde årsagerne til, at man både på samfundsmæssigt niveau blandt politikere og byplanlæggere og på individuelt niveau blandt bilister og brugere af offentlig transport kan være tilbageholdende i forhold til at tilvælge cykling som transportform. I tilfælde af at de negative aspekter vejer tungere end de positive, vil tilbøjeligheden til at fravælge cyklen selvsagt være større.

Som det vil fremgå af det følgende, vil de positive egenskaber ved cykling dog i mangefold overgå de negative konsekvenser af cykling, når vi afgrænset ser på sammenhængende mellem cykling og sundhed. Det gør sig især gældende i lande som Danmark og Holland med en højt udviklet cykelkultur, hvor trafikulykker med implicerede cyklister er relativt lavt set i forhold til det store antal cyklister og de mange tilbagelagte kilometer. Først skal vi dog gennemgå de positive sundhedseffekter forbundet med cykling.

Positive sundhedseffekter af fysisk aktivitet

Cykling har positiv indvirkning på sundheden. Tabel 1 er en oversigt over sundhedseffekterne forbundet med fysisk aktivitet.

Fysisk aktivitet har positiv effekt på…	Fysisk aktivitet reducerer risiko for…
Middellevetiden	Hjerte-kar-sygdomme
Kardiorespiratorisk fitness	Forhøjet blodtryk
Muskuloskeletal fitness	Blodpropper
Sund kropssammensætning	Type 2 diabetes
Knoglestyrke	Metabolsk syndrom
Søvnkvalitet	Bryst- og tyktarmskræft
Livskvalitet	Depression
Uafhængig fysisk mobilitet	Fald
Kognitive funktioner	Demens

Tabel 1: Oversigt over sundhedseffekter forbundet med fysisk aktivitet.

Der er i større befolkningsstudier dokumentation for disse sundhedseffekter forbundet med fysisk aktivitet uanset alder, etnicitet, vægtstatus og køn (på nær brystkræft, hvor der kun er dokumenteret effekt hos kvinder). Cykling vil altså gavne alle befolkningsgrupper både i forhold til fysisk og mental sundhed, og kan reducere risikoen for en lang række sygdomme.

Studier viser, at jævnlig fysisk aktivitet reducerer risikoen for død af alle årsager med op til 30 %. Fysisk aktivitet modvirker også risikoen for udvikling i type 2 diabetes med op til 40 % og demens med op til 30 %. Figur 3 er en oversigt over nogen af de store folkesygdomme, som fysisk aktivitet har gavnlig effekt på.

Figur 3: Sundhedseffter forbundet med fysisk aktivitet.
Reference: Public Health England: Physical activity: applying All Our Health, 2018

Fysiologiske sundhedseffekter af cykling

Den dokumenterede viden om sundhedseffekterne af fysisk aktivitet er baseret på store epidemiologiske studier, hvor store befolkningsgrupper, som er moderat fysisk aktive sammenlignes med befolkningsgrupper, der ikke er fysisk aktive. Det gør det muligt at undersøge, hvilken virkning fysisk aktivitet har i forhold til fx dødelighed, livstilssygdomme og risikoadfærd.

Transportcykling betegnes som fysisk aktivitet med moderat intensitet, så det kan antages, at hvis man cykler jævnligt over en vis distance, så vil man opnå de nævnte sundhedseffekter. Der er dog gennemført studier, som afgrænset har set på cykling som specifik aktivitetstype og de afledte effekter heraf.

Det første større studie, der kunne rapportere cykelspecifikke effekter, blev publiceret i 2000. 30.640 københavnere i alderen 20 – 93 år deltog i et 28-årigt kohortestudie, hvoraf 8.549 døde undervejs. Blandt deltagerne rapporterede 783 kvinder og 6171 mænd, at de cyklede til og fra arbejde – en aktivitet, som gennemsnitligt varede tre timer om ugen.

Studiet viste, justeret for bl.a. BMI, blodtryk, rygning og andre former for fysisk aktivitet i fritiden, at cykling til arbejde isoleret set reducerede risikoen for død af alle årsager med 28%. Dette fund er senere blevet bekræftet i et stort kinesisk kohortestudie af kvinder, hvor man identificerede en reduceret risiko på 21 % i dødelighed ved 3,5 times ugentlig cykling.

En stor britisk undersøgelse af transportvaner med 263.450 voksne fra 2017 viste i et femårigt opfølgningsstudie, at cykling til arbejde var associeret med 41 % lavere risiko for tidlig død sammenlignet med bilister og brugere af offentlig transport. Cyklisterne havde i sammenligning med de øvrige trafikanter 52 % lavere risiko for at dø af hjertesygdomme, 40 % lavere risiko for at dø af kræft, 46 % lavere risiko for at udvikle hjertesygdomme og 45 % lavere risiko for at udvikle kræftsygdomme.

Senest har en metaanalyse af syv store kohortestudier med over 2 mio. personår vist, at 150 minutters cykling om ugen reducerede dødeligheden med 10 %.

Hvor meget cykling skal der til?

Resultaterne af store epidemiologiske befolkningsstudier er grundlaget for, at WHO anbefaler 150 minutters fysisk aktivitet om ugen. Her er der en dokumenteret sundhedseffekt, når man sammenligner aktive grupper med inaktive grupper.

Tilsvarende anbefaler Sundhedsstyrelsen, at ”voksne, ud over de almindelige kortvarige dagligdagsaktiviteter, skal være fysisk aktive mindst 30 minutter om dagen ved moderat til høj intensitet. Aktiviteten skal vare mindst 10 minutter, hvis de 30 minutter deles op. Der skal mindst to gange om ugen indgå fysisk aktivitet med høj intensitet af mindst 20 minutters varighed, hvor aktiviteter, der øger knoglestyrken og bevægeligheden, inddrages.”

Disse anbefalinger svarer i grove træk til dagligt at cykle ca. 6 km til og fra arbejde med en hastighed på 12-15 km/t, hvor der foranlediget af vejkrydsstop er stop og accelerationer undervejs, som får pulsen op. Suppleres cykling med vægtbærende aktiviteter i forbindelse med havearbejde, huslige forpligtelser eller rask gang op af trapper, vil de fleste have mulighed for at indfri Sundhedsstyrelsens specifikke anbefalinger, uden at det kræver afsat tid til yderligere træning.

I større cykelstudier er der fundet en non-lineær effekt forbundet med cykling. Det betyder, at cykling de første 1 -2 timer om ugen har ca. dobbelt så stor sundhedseffekt end tilfældet for de efterfølgende timer med cykling. Der vil stadig være en sundhedseffekt forbundet med at cykle mange timer om ugen, hvor risikoen for at udvikle livsstilsygdomme vil være aftagende i takt med cykelvolumen, men effektstørrelsen vil være aftagende. Derfor vil cykling have forholdsvis stor effekt for de fysisk inaktive, som påbegynder cykling få timer om ugen.

I et stort dansk studie, hvor man fulgte 53.723 danskere i alderen 50 til 65 år gennem 20 år, fandt man effekt ved selv lav cykeldosis. De, der ved studiets begyndelse cyklede regelmæssigt mindst en time om ugen, havde mellem 11 og 18 % mindre risiko for hjertesygdomme sammenlignet med de personer, der ikke cyklede ved studiets begyndelse.

De, der ikke cyklede fra start, men begyndte inden for de første fem år, havde 26 % mindre risiko for at udvikle hjertesygdom sammenlignet med ikke-cyklister. De senere startende personer cyklede i gennemsnit cirka halvanden time pr. uge. Dermed vil det aldrig være for sent at påbegynde cykling, og sundhedseffekten kan opnås med få timers ugentlig cykling, og vil være størst, hvis man overvejende fysisk inaktiv i sin hverdag.

Mentale sundhedseffekter af cykling

Transportrelateret cykling regnes af mange sundhedseksperter som en af de bedste måder at gøre fysisk aktivitet til en integreret del af hverdagen. Regelmæssig moderat fysisk aktivitet har en fysiologisk effekt, og for personer med et overkommeligt transportbehov vil det kunne indpasses i en travl hverdag.

Store danske og internationale undersøgelser har dog vist, at manglende tid er den oftest nævnte barriere, som afholder os fra at være fysisk aktive. Talrige oplysningskampagner i flere årtier har medført, at de færreste i dag er i tvivl om, at fysisk aktivitet er sundt, men til trods herfor er der som vist stadig en stor andel, som ikke følger sundhedsanbefalingerne.

Ved at cykle til og fra arbejde eller i forbindelse med indkøb eller aflevering af børn, vil tidsbarrieren for mange kunne forceres, da den eventuelle ekstra tid til cykeltransport oftest ikke vil overskride de anbefalede 30 minutter om dagen. På den måde kan cyklisterne opfylde anbefalingerne og få foræret tid i en travl hverdag, når fysisk aktivitet og mobilitetsbehov kan klares på samme tid. Dette er én blandt flere forklaringer på, hvorfor cykling i flere studier også er forbundet med livskvalitet, lavere stressniveau og højere trivsel, når cyklister sammenlignes med andre trafikanter.

Det er i flere studier påvist, at cyklisterne angiver at have højere grad af fri mobilitet, bevægelighed og trafikal uafhængighed sammenlignet med brugere af offentlig transport. Og sammenlignet med bilister, angives højere grad af kropsligt velvære, mentalt overskud og social kontakt, når man færdes på cyklen. Der er således udover de fysiologiske effekter også dokumentet en mental sundhedseffekt forbundet med cykling.

Er det farligt at cykle?

Når politikere, planlæggere og sundhedseksperter kan være tilbageholdende i forhold til at argumentere for fremme af cykling, skyldes det bl.a., at cykling opfattes som en risikoadfærd. Som let trafikant udsat for tung trafik og luftforurening kan cykling opfattes som farlig. Der er dog en lang række studier, som påviser, at det langt fra er tilfældet, og at sundhedsgevinsterne i mangefold overgår de negative sider forbundet med cykling.

Når cykling vurderes som farligt, sker det ofte med henvisning til antal trafikuheld, hvor cyklister er involveret, men i en risikovurdering bør det ses i forhold til tid brugt på cykling og tilbagelagte kilometer. Her viser det sig, at der fx i USA sker 5,5 cyklistdødsfald pr. 100 mio. km cykling. Der er således en relativ lav risiko, selv i USA. Relativt er risikoen i USA dog fem gange større end i Danmark, hvor kun 1,6 cyklist bliver dræbt pr. 100 mio. km cykling.

Figur 4: Alvorligt tilskadekomne og dødsfald pr. cyklet kilometer in Holland, Danmark, Tyskland, Storbritannien og USA
Reference: Puncher og Buehler (2012), MIT Press

I Danmark kan der konstateres et lille fald i antallet af dræbte og antallet af alvorligt tilskadekomne på cykel i perioden 2008-2017. I 2017 var således 475 alvorligt tilskadekomne, mens 27 blev dræbt på cykel.

Isoleret set er 27 cyklister dræbt i trafikken, 27 for mange, men i et større billede skal det ses i forhold til de mange ekstra personår, cykling medfører. Et newzealandske studie har vist, at øges cykling nationalt, så vil der fremskrevet til 2051 være 85 – 250 ekstra alvorlige cyklistuheld, men samtidig vil den øgede cyklisme reducere antallet af for tidlige dødsfald årligt med mellem 450 og 4.000 pga. den fysisk aktivitet.

Et andet cost-benefitstudie viser, at det gennemsnitligt vil koste 370 kr. pr. person pr. år at overflytte bilister, der dagligt kører 10 km, til i stedet at cykle. Der skal påregnes udgifter til behandling og hospitalsindlæggelse, som følge af påkørsler og flere styrt. De ekstra udgifter skal dog ses i forhold til, at de ekstra tilbagelagte kilometer på cykel samtidig medfører en årlig besparelse i sundhedsudgifter på gennemsnitlig 9.700 kr. pr. person pr. år. Besparelsen i sundhedsudgifter er således 26 gange større end udgiften.

Luftforurening bliver også anført som en risiko forbundet med cykling med henvisning til, at cyklisttrafikanter med høj respiration befinder sig tæt på giftige udstødningsgasser fra lastbiler, busser og biler. Der er større studier, som uafhængig af transportform har påvist en sammenhæng mellem luftforurening i form af svævestøv og lungekræft.

I forhold til cykling er der enkelte studier, som kan påvise en kortsigtet effekt i forhold til astmalignende tilfælde i meget luftforurenede områder, men sådanne sammenhænge er også fundet for bilister, hvor der endog er fundet højere koncentrationer af forurening inde i bilerne pga. bilens klimaanlæg.

Der er ikke fundet signifikante langsigtede effekter af at cykle i forurenerede områder, men der er identificeret en lille øget sundhedsrisiko, som dog overgås mange gange af de sundhedsgavnlige effekter af at cykle. Et studie har for eksempel vist, at cyklister langs forurenede veje mister mellem 0.8 og 40 dage af deres middellevetid, men de får til gengæld øget deres middellevetid med 314 måneder af den fysiske aktivitet.

Som det var tilfældet med risikoen for trafikuheld, kan risikoen forbundet med luftforurening slet ikke stå mål med de sundhedsgavnlige gevinster med cykling.

Cyklingens sundhedsmæssige nytteværdi

Cykling er sundt, og de fysiologiske og mentale gevinster forbundet med fysisk aktivitet overstiger mange gange de risici, som cykling kan være forbundet med i forhold til uheld og forurening. Få timers cykling om ugen medfører en sundhedseffekt, som vil være størst for de personer, som i forvejen har en fysisk inaktiv hverdag. Der vil være en sundhedsmæssige belønning i at cykle flere timer om ugen, da det yderligere vil reducere risikoen for udvikling af sygdomme og for tidlig død.

I takt med den stigende forekomst af fysisk inaktivitet og overvægt, der sket i de seneste årtier, er det i et folkesundhedsperspektiv påkrævet med handling. Cykling er en farbar løsning, da det kan appellere til dem, som ikke kan eller vil prioritere fysisk aktivitet enten på grund af manglende tid eller motivation. Cykling, hvad enten der er tale om transport, rekreation eller træning, har stor sundhedsmæssige nytteværdi på såvel et samfundsniveau som et individuelt niveau.

Referencer

Andersen, L.B., Schnohr, P., Schroll, M., & Ole Hein, H. (2000). All-cause mortality associated with physical activity during leisure time, work, sports, and cycling to work. Archives of Internal Medicine, 160(11), 1621-1628.

Beelen, R., Hoek, G., van den Brandt, P. A., Goldbohm, R. A., Fischer, P., Schouten, L. J., . . . Brunekreef, B. (2008). Long-term effects of traffic-related air pollution on mortality in a dutch cohort (NLCS-AIR study). Environmental Health Perspectives, 116(2), 196-202. doi:10.1289/ehp.10767

Bigazzi, A. Y., & Figliozzi, M. A. (2014). Review of urban bicyclists’ intake and uptake of traffic-related air pollution. Transport Reviews, 34(2), 221-245. doi:10.1080/01441647.2014.897772

Blond, K., Jensen, M. K., Rasmussen, M. G., Overvad, K., Tjønneland, A., Østergaard, L., & Grøntved, A. (2016). Prospective study of bicycling and risk of coronary heart disease in danish men and women. Circulation, 134(18), 1409-1411. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.116.024651

Celis-Morales, C. A., Lyall, D. M., Welsh, P., Anderson, J., Steell, L., Guo, Y., . . . Gill, J. M. R. (2017). Association between active commuting and incident cardiovascular disease, cancer, and mortality: Prospective cohort study. BMJ (Clinical Research Ed.), 357, j1456. doi:10.1136/bmj.j1456

De Geus, B., Vandenbulcke, G., Int Panis, L., Thomas, I., Degraeuwe, B., Cumps, E., . . . Meeusen, R. (2012). A prospective cohort study on minor accidents involving commuter cyclists in belgium. Accident Analysis and Prevention, 45, 683-693. doi:10.1016/j.aap.2011.09.045

de Hartog, J. J., Boogaard, H., Nijland, H., & Hoek, G. (2010). Do the health benefits of cycling outweigh the risks? Environmental Health Perspectives, 118(8), 1109-1116. doi:10.1289/ehp.0901747

Götschi, T., Garrard, J., & Giles-Corti, B. (2016). Cycling as a part of daily life: A review of health perspectives. Transport Reviews, 36(1), 45-71. doi:10.1080/01441647.2015.1057877

Götschi, T., Tainio, M., Maizlish, N., Schwanen, T., Goodman, A., & Woodcock, J. (2015). Contrasts in active transport behaviour across four countries: How do they translate into public health benefits? Preventive Medicine, 74, 42-48. doi:10.1016/j.ypmed.2015.02.009

Grøntved, A., Koivula, R. W., Johansson, I., Wennberg, P., Østergaard, L., Hallmans, G., . . . Franks, P. W. (2016). Bicycling to work and primordial prevention of cardiovascular risk: A cohort study among swedish men and women. Journal of the American Heart Association, 5(11) doi:10.1161/JAHA.116.004413

Heesch, K. C., Giles-Corti, B., & Turrell, G. (2014). Cycling for transport and recreation: Associations with socio-economic position, environmental perceptions, and psychological disposition. Preventive Medicine, 63, 29-35. doi:10.1016/j.ypmed.2014.03.003

Holm, A. L., Glümer, C., & Diderichsen, F. (2012). Health impact assessment of increased cycling to place of work or education in copenhagen. BMJ Open, 2(4) doi:10.1136/bmjopen-2012-001135

Kelly, P., Kahlmeier, S., Götschi, T., Orsini, N., Richards, J., Roberts, N., . . . Foster, C. (2014). Systematic review and meta-analysis of reduction in all-cause mortality from walking and cycling and shape of dose response relationship. International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity, 11(1) doi:10.1186/s12966-014-0132-x

Macmillan, A., Connor, J., Witten, K., Kearns, R., Rees, D., & Woodward, A. (2014). The societal costs and benefits of commuter bicycling: Simulating the effects of specific policies using system dynamics modeling. Environmental Health Perspectives (Online), 122(4), 335. doi:http://dx.doi.org.proxy1-bib.sdu.dk:2048/10.1289/ehp.1307250

Sahlqvist, S., Goodman, A., Simmons, R. K., Khaw, K. -., Cavill, N., Foster, C., . . . Ogilvie, D. (2013). The association of cycling with all-cause, cardiovascular and cancer mortality: Findings from the population-based EPIC-norfolk cohort. BMJ Open, 3(11) doi:10.1136/bmjopen-2013-003797